Nom et prénom * :

Adresse du chantier * :

Nom de l'entreprise :

Référence commande ou devis * :

Conditions d'interventions (préciser l'environnement de travail et les éventuelles particularités de l'intervention) :

Établi le :

Responsable des travaux ou rédacteur autre :

1. Recensez-vous des personnes infectées/porteuses avérées (toux, fièvre, difficultés respiratoires...) ou à risques élevés vis-à-vis du Covid-19? :

2. L'accès au chantier depuis la voie publique peut-il se faire dans des conditions compatibles avec les recommandations sanitaires (accès parking, parties communes, ascenseurs, parties privatives...? :

3. La zone de chantier/d’intervention est-elle isolable (distance > 1 m par rapport aux occupants) ?
Avant intervention, le nettoyage/désinfection de la zone d’intervention est-il prévu par le client ou l’entreprise ? :

4. L’espace de travail permet-il de travailler à plusieurs personnels intervenants en respectant une distance > 1 m ? :

5. Si nécessaire, est-il possible d’isoler mes matériaux/matériels dans une zone inaccessible pour les occupants et/ou les riverains ? :

6. Est-il possible d’amener à pied d’oeuvre du matériel encombrant (échafaudage, bétonnière…) ?
(Conseil : ne pas utiliser le matériel du client disponible sur place) :

6.1. Ajout d'une situtation particulière ? :

7. Le personnel intervenant peut-il disposer d’un point d’eau avec savon et essuie-mains jetable pour le lavage des mains et l’accès à vos sanitaires ? :

8. Info : Le personnel intervenant de l’entreprise a reçu un rappel des consignes sanitaires à respecter : distance >1m, port du masque, port de gants, lavage des mains, gestion des déchets… :

8.1. Ajout d'une situtation particulière ? :

9. Info : le personnel intervenant prévoit l’évacuation de tous les consommables utilisés et souillés dans un sac fermé chaque fin de journée :

9.1. Ajout d'une situtation particulière ? :